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濟南市中心醫院:多學科會診搶救大出血產婦

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發布時間:2018-05-24 11:58:15

 大出血!止血!輸血!再輸血!

  濟南市中心醫院的手術室里,醫生們和手術護士正緊張地搶救一大出血的產婦!

  血!在不斷地出!血!在不斷地止!血!在不斷地輸!前置胎盤,胎盤植入,胎盤剝離大出血!

  手術臺上,出血依然異常兇猛,可謂鮮血奔流!

  張啟林、田敬霞兩位產科主任果斷邀請婦科曹為主任協助快速進行子宮切除手術。

  面對盆腔創面的像百脈泉一樣的滲血,被力邀協助止血的胃腸外科專家孫少川主任的一雙巧手時而上下翻飛,時而蜻蜓點水。

  輸血!還需要輸血!

  重癥醫學科主任李云教授接到來自手術室的電話后,立即指派經驗豐富的王少琴副主任醫師,迅速趕到手術室,參與搶救失血性休克和DIC。

  一時間,手術室里專家云集,手術護士手眼并用飛快地遞上各種手術器械。手術室變成了搶救生命,與死神搏斗的戰場!

  時鐘在嘀嗒嘀嗒地向前走,鮮血在滴答滴答地輸入產婦體內。手術室里,氣氛緊張,人人警惕,都能聽到專家們呼吸的聲音。

  3個小時過去了,手術終于勝利完成!但引流管里血仍然在不斷地流!立即轉重癥醫學科!

  怒張的血管

  最早推薦寫一寫這例重癥產婦搶救過程的,是重癥醫學專家、副院長李云教授:“當時,這名產婦的情況非常兇險,胎盤上的血管侵透子宮,增生的血管像章魚的須,生長旺盛,到處侵犯,這是手術過程中大出血的根源。”

  經過一周艱難復雜的搶救,產婦的出血終于止住了。對于這一病例的救治難度,李云教授特別提示:“整個搶救過程中,先后輸入血漿36000毫升,常人全身的血液也就是6000毫升左右,但這名產婦最終的結果,全身重要臟器微循環一直無損傷。這就是說,我們醫院在患者產后不斷出血的情況下,各種血液制品補充得非常及時而且有針對性,血壓和凝血系統控制的極好,所以避免了重要組織器官的損害,這個令人振奮的好結局,非常難得,體現了我們醫院多學科協作診治危重病人的整體實力。”

  后來,開始寫此稿之前,請產科副主任仲文玉為我打印一份手術記錄,其中有“剪開腹膜,洗手探查:子宮如足月妊娠大小,位置居中,下段可見怒張血管,并與腹膜壁層有血管交通”一段,我的理解,這就是李云副院長此前為我解釋的,如同章魚須一樣到處侵犯的血管,這些血管在胎兒發育過程中屬于異常旺盛地生長狀態。

  手術記錄中順利取出的嬰兒是這位媽媽的二寶,多家醫院診斷為“瘢痕子宮,完全性前置胎盤,胎盤植入”。

  專業的醫學名詞,往往是人們全面了解一次理大搶救的路障。完全性前置胎盤,胎盤植入,這兩個詞就令人費解:都是第二次懷孕生寶寶了,怎么會給醫院出這么個大難題?

  “絕大多數孕婦的情況是,寶寶在最初的胚胎狀態時,應該是在子宮的正中位置開始生長。但也有不安分的例外,隨便在最靠前的一個角落里就扎根生長,通俗的理解就是胎兒在子宮內的位置長偏了,結果是越長越偏,包裹著胎兒的胎盤與部分子宮壁盤根錯節地生長在一起。手術探查時看到的怒張的血管到處生長,也是因為胎盤越長越偏的結果。”這是田敬霞主任的解釋,條理清晰,理解起來也比較容易。但在2018年1月5日下午3點鐘開始的手術,卻不像田主任的講述這般有條不紊,分平浪靜。反倒是讓所有參與手術的人感覺,這險情還真是超乎尋常,不按套路出牌。對此,田敬霞主任補充一句,說:“我從事婦產科已經三十多年了,還是第一次遇到這么兇險的情況。”

  艱難曲折的求醫路

  “產婦小朱,26歲,家住某縣城,第二胎,她懷孕36周,有早產征兆了,到縣醫院,醫生直接建議她到濟寧市人民醫院,濟寧市人民醫院的醫生檢查后發現情況復雜,建議到省城濟南的大醫院就醫。產婦夫妻倆到濟南后先后去了兩家大醫院,最后被建議轉院去北京,她兩口子不想去北京,就找到我們醫院。當時,我想,假如我再不愿意擔風險,再建議她去北京的大醫院,她有可能在去北京的途中就要臨產了,因為她在我們醫院門診的時候,已經有出血了。”產科主任田敬霞教授在告訴我這個過程的同時,又介紹說,雖然事情過去兩個多月了,但回想起來,還是心有余悸。因為,無論是手術過程中,還是術后36小時的重癥監護,都充滿著意外與考驗,堪稱險象環生。

  “胎盤植入”四個字,一旦在胎兒孕育過程中形成在孕婦身上,其后果還是比較嚴重。26歲的產婦小朱,在通過剖腹產,順利生產了二寶以后,還面臨一道難關。

  “正常情況下,曾經包裹了胎兒十個月時間的胎盤,在嬰兒出生以后,與子宮是容易分離的,但這名產婦的胎盤與子宮是生長在一起的,而且是凌亂交錯地生長在一起,由此導致的局面是,在嬰兒被取出的過程中,就有大量血液涌出,雖然及時采取措施,但在剝離胎盤時,出血洶涌,現在再回想當時的情景,真是膽戰心驚的那種感覺。”田敬霞主任和她的團隊,對于這次手術中意想不到的大出血,給予了迅速的應對。張啟林主任醫師在婦產科主任的崗位上退休之后,多年來一直在產科參與重大手術,他立即向產婦家人交代病情,建議行子宮切除術,家人表示理解,要求醫生及時手術,并簽字。

  “重癥產婦搶救是我們重癥醫學科的重要組成部分,中心醫院重癥醫學科在省城各大醫院婦產科擁有極高影響力,也是因為李云教授這些年,幾乎參與了濟南地區多家醫院的全部重癥產婦的會診與搶救,大型醫院的重癥救治能力與專家團隊的經驗成正比。我們醫院的這種綜合救治的實力,在重癥患者生死攸關的時刻,尤其會體現得更明顯。”王少琴副主任醫師對醫院整體救治能力的這番解讀,我在當天的手術記錄中再次獲得詮釋:“手術困難,麻醉滿意,請重癥醫學科王少琴副主任醫師共同搶救病人,術中出血約16000ml,給予懸浮紅細胞28U、病毒滅活冰凍血漿4000ml、冷沉淀36U、纖維蛋白原8g、凝血酶原復合物800U、血小板1治療量、白蛋白40g輸注。持續導尿通暢,色清,量約300ml,術畢轉重癥醫學科。”

  原文照錄這一段專業術語與數字,我的初衷,想讓更多內行的醫學界人士看到此文能夠有所借鑒,也想讓更多普通讀者體會到醫學治療過程中的復雜與辛苦,而不是在重大醫學搶救中遇到挫折和意外時一味地指責。同時,我曾請教重癥醫學專家、副院長李云教授:這些專業術語與數字,背后蘊含著什么奧秘?得到的答復是:“對于糾正重癥產婦生命體征的醫學手段,干預越早,損傷越小,預后越好,有的醫院,往往是在產婦狀況逐漸變差的時候請我們重癥醫學專業的醫師去會診,那是受限于客觀條件。而在我們醫院呢,擁有這方面的專業團隊,具備提前干預的條件,術前請重癥醫學科醫生會診,重癥醫學科醫生能在手術過程中親臨手術室,能夠及早控制病情的發展,為大出血產婦爭取最好的治療效果。”

  凌晨3點的多科室會診

  2018年1月5日19點50分,產婦小朱由手術室順利轉入重癥醫學科的監護室。

  然而,這并不等于產婦的康復一切順利。

  仲文玉主任當天晚上就住在了產科病房的值班室里。而且,凌晨2點半,又趕到重癥醫學科,仔細檢查產婦之后,認為有必要進行一次大會診。向醫務部部長華永新和醫務處處長張麗華報告了情況,隨后醫務處組織了多學科大會診。

  產科田敬霞主任,仲文玉副主任,胃腸外一科孫少川主任,輸血科孫黎光主任,重癥醫學科李云主任和王少琴副主任匯集在一起,張麗華處長主持了討論。與此同時,打電話,要求再聯系濟南市血液供保中心,為這名患者準備各類血制品。

  孫少川:“這名患者的主要難題就是盆腔創面出血,引流管連接的液體袋里,全是輸進去不久的鮮血,要不是這個情況,田主任也不會在凌晨2點半多的時候給我打電話。”

  在此之前,田敬霞主任也主持搶救過各式各樣的產婦出血,但這一次,情況實在嚴重到超越了以往的經驗:“手術過程中,能觀察到的出血點,已經全部采取了止血措施,為什么術后這五六個小時了,還在滲血?引流出來的液體是鮮紅的血,而不是成形的血塊,這說明患者的凝血功能尚沒有恢復,我請孫少川主任前來會診,也是這樣認為,如果迫不得已,只有請孫主任重新開腹探查止血。”

  如此一來,最關鍵的難題擺上了桌面:止血,必須先止血!怎樣才能快速實現止血?田敬霞主任當時的壓力,連她自己在事過之后都無法用言辭來準確地形容:“在這個難題面前,我非常感謝醫院里形成的多學科會診制度,在這樣的會診中,最能體現出專家團隊的醫德水平,孫少川主任建議我馬上聯系一位我們婦產科領域內最權威的專家,聽聽專家的意見,然后再做是否探查止血的決定,后來的事實證明,這一建議,非常關鍵。”

  田敬霞主任請來外院產科專家會診意見是:產后大出血的患者,即使血色素低至4.2克,仍可耐受,不必先考慮探查止血,而應注重從促進恢復凝血功能入手。

  促進恢復凝血功能!也就是需要立即為患者輸入一定的凝血因子和血小板!問題似乎回到了原點:引流出來的液體是鮮紅的血,而不是成形的血塊,這說明患者的凝血功能尚沒有恢復。

  緊張激烈輸血之戰

  華永新部長一直在與輸血科主任孫黎光保持著電話溝通。

  其實,從1月5日下午3點多鐘開始手術以后,孫黎光主任就啟動了輸血科的應急預案:“手術過程中,一共輸入各類血制品16000ml,這主要還是得益于醫院的這個應急預案,醫院多年來組織各類重癥患者搶救的經歷,也全面提升了輸血保障能力,我擔任輸血科主任16年,為無數例大手術提供輸血保障,但是,根本沒想到這一例手術的后續救治,在血制品的需求方面,完全超出了預期,我分析認為,這也是之前幾家醫院都建議這名產婦轉院來濟南、轉院去北京的緣故。”

  每一例重大手術的成功,除相關學科的手術專家團隊外,麻醉和輸血是必不可少的兩翼。重癥手術的麻醉是個專業性非常強的話題,這里暫不展開細說。

  手術結束時,已是臨近晚上8點,孫黎光主任憑借多年的經驗,感覺如此兇險的手術,不會就此劃上句號。因此,他選擇繼續留在輸血科,以便于隨時應對。

  1月6日凌晨3點多,孫黎光主任再次接到華永新部長的電話之后,馬上電話聯系了濟南市血液供保中心,請求盡快支持血小板和全血。凌晨4點,濟南市血液供保中心啟動應急預案,立即開始聯系獻血員,開始采集血小板。

  凌晨4點,千家萬戶都在熟睡之時,沒有人能夠想象得出,濟南市衛生健康系統之內的兩個團體正在為一個相同的目標而緊張忙碌。

  “這是常人難以想象的事情,市血液供保中心的6個科室,在凌晨4點展開采血工作,這是個什么概念?這說明,在前一天下午3點鐘,我們醫院的手術室里在緊張搶救的同時,供保中心的各個業務部門也有所準備,因為我們輸血科在面臨重大手術的時候,都是及時向市血液供保中心報告情況,這是兩個單位之間多年的默契與協同,這也是不打無準備之仗。”孫黎光主任的這番介紹之后,又把整個搶救過程歸結于一句話:沒有市血液供保中心的大力支持,咱們醫院臨床各科室的聯合搶救方案難以為繼。

  與這番理解相呼應的事實是,自1月6日凌晨3點至9日期間,重癥醫學科在搶救產婦小朱的過程中,所使用的“去白細胞懸浮紅細胞、去白細胞全血、冷沉淀凝血因子、病毒滅活冰凍血漿、去白細胞單采血小板”,共計20000ml。孫黎光主任補充道:“再加上手術中使用的16000ml,36000ml這個總量是我擔任輸血科主任16年來第一次遇到的。”

  在衛生健康體系中工作的人,有一個共識:產婦的生命安全高于一切。而在濟南市中心醫院、濟南市血液供保中心的這一次聯合行動中,則彰顯出“不惜一切代價救產婦”的決心。

  出乎預料的尾聲:溫情永遠延續

  如今,曾經的重癥產婦小朱,已在濟寧農村的老家回歸了正常居家生活,幸福地撫育著一男一女兩個孩子。而在濟南,以她為核心的那一次有驚有險又有溫度和情懷的重癥搶救,卻通過微信朋友圈里的傳播,被更多人記在了心里。“最近這兩個多月的時間,咱醫院住進來不少情況類似的臨產孕產婦,有從德州來的,有從臨沂來的,還有從青島來的,都面臨前置胎盤和胎盤植入的難題,只是程度不同,她們在產科病房辦好住院以后,總是先到輸血科的窗口來詢問相關情況。這些從外地遠道而來的孕產婦,讓我們的工作人員心里既感動又有壓力,這是對中心醫院整體實力的認可,是對咱們專家醫術醫德的信任,咱們更得認認真真地對待每一位患者。”

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